Nom *

Telèfon mòbil *

Adreça *

E-mail *

Data de la visita*

Visita feta per*

Recollida de dades feta per*

Descripció de la instal·lació

Número d'edificis a tractar*

Nom dels edificis*

Número plantes per edif.*

Hi ha subterrani o golfes amb aigua?*

Gràndaria en m2 per planta*

Ús*


Existeix cuina? *

Existeix office?*


Es disposa de sala de calderes?*

Magatzems amb aliments? *



Dipòsits AFS*

Núm.*

Volums*

Material*


Connectats?*

Soterrats*

Són accessibles?*

Ubicació*


Estan nets?*

Amb solatge?*

Biofilm?*

Calç?*



Problema / necessitat: