Nom del client*

Data*

Nom instal·lació *

Contacte*

Direcció*

Població*

E-mail *

Telf.*


Descripció de la instal·lació

Número d'edificis a tractar*

Número plantes per edif.*

Procedència de l'aigua*

Número entrades d'aigua*


Dipòsits AFS

Núm.*

Volums*

Són accessibles?*

Acumuladors ACS

Núm.*

Volums*


Sortides d'aigua:

Núm. Sortides afs (piques, wc, urinaris):*

Núm. Sortides acs (dutxes i piques):*


Piscines:

Num. de piscines:*

Cobertes:*

Descobertes:*


Num. de Jacuzzis:*

Volums:*


Altres controls analítics: (Si ho desitja pot adjuntar pla analític)

Control neteja superfíciesAirePotabilitatResiduals

Problema / necessitat: