Nom *

Telèfon mòbil *

Adreça *

E-mail *

Data de la visita*

Visita feta per*

Recollida de dades feta per*

Forma del vas i mides*

Material del vas*

Distància de la caseta de filtració al vas*



Tractament químic de l'aigua:

Desinfecció amb hipoclorit sòdic:

Desinfecció amb pastilles de clor:

Electròlisis salina:

Marca*

Model*

Control de pH



Esquema/foto:

Problema / necessitat: